Заместителю Губернатора
Тюменской области,
директору Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | ||||||||||||||
1. | Фамилия (полностью) | |||||||||||||
Имя (полностью) | ||||||||||||||
Отчество (полностью, при наличии) | ||||||||||||||
2. | Вид документа, удостоверяющего личность | Серия | Номер | Дата выдачи | ||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||
3. | Дата рождения <1> | |||||||||||||
4. | Место рождения <2> | |||||||||||||
5. | Место жительства | |||||||||||||
6. | Почтовый адрес | |||||||||||||
7. | Телефон для связи | |||||||||||||
8. | Адрес электронной почты | |||||||||||||
9. | ИНН <3> | |||||||||||||
10. | Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <4> | |||||||||||||
11. | Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <5> | |||||||||||||
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||||||||
Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов | ||||||||||||||
Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка | ||||||||||||||
12. | Кадастровый номер земельного участка <6> | |||||||||||||
13. | Адрес (местоположение) земельного участка <7> | |||||||||||||
14. | Основание предоставления земельного участка без проведения торгов <8> | |||||||||||||
15. | Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка <9> | |||||||||||||
16. | Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав | |||||||||||||
17. | Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд <10> | |||||||||||||
18. | Цель использования земельного участка | |||||||||||||
19. | Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <11> | |||||||||||||
20. | Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <12> | |||||||||||||
21. | Способ предоставления результатов рассмотрения заявления: | |||||||||||||
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении | ||||||||||||||
Место получения: <13> | Департамент имущественных отношений Тюменской области | |||||||||||||
МФЦ | Адрес: | |||||||||||||
в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу | ||||||||||||||
в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <14> | ||||||||||||||
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты | ||||||||||||||
22. | Способ уведомления о результате оказания государственной услуги: | |||||||||||||
посредством направления CMC-сообщения на номер: | ||||||||||||||
посредством направления сообщения на электронный адрес: | ||||||||||||||
иной вариант: | ||||||||||||||
23. | Примечание | |||||||||||||
24. | В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством. | |||||||||||||
25. | Подпись | Дата | ||||||||||||
__________________/ (Подпись) | _________________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" ________ г. | ||||||||||||
________________
<1>, <2>, <3>, <7> Заполняется по желанию Заявителя.
<4>, <5> Заполняется в случае если Заявителем является индивидуальный предприниматель (указывается по желанию Заявителя).
<6> Указывается кадастровый номер земельного участка, заявление о предварительном согласовании предоставления которого подано, в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости".
<8> Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации.
<9> Заполняется в случае если образование запрашиваемого земельного участка предусмотрено проектом межевания территории.
<10> Указываются, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных нужд.
<11> Указывается, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.
<12> Указывается, если земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения.
<13> В случае подачи заявления в форме электронного документа с использованием сайта "Государственные и муниципальные услуги в Тюменской области" указывается также место получения результата рассмотрения заявления при личном обращении: Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ) (с указанием конкретного адреса подразделения МФЦ).
<14> Результат рассмотрения заявления предоставляется в случае подачи заявления в форме электронного документа с использованием сайта "Государственные и муниципальные услуги в Тюменской области" (www.uslugi.admtyumen.ru).
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя