(в ред. Постановления Правительства Приморского края от 25.05.2022 N 348-пп)
Форма
СОГЛАСОВАНО Начальник управления (отдела) по делам ГОЧС органа местного самоуправления __________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) "__" _____________ 20__ г. М.П | УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа местного самоуправления муниципального образования Приморского края ____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) "__" _____________ 20__ г. М.П | |
АКТ N __________ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ___________________________ (наименование ЧС, дата ЧС) | ||
Адрес объекта Наименование объекта ______________________________________________ | ||
Балансодержатель (собственник) объекта | |
Год постройки объекта | |
Балансовая стоимость объекта (тыс. руб.) | |
Остаточная стоимость объекта (тыс. руб.) | |
Степень повреждения объекта | |
Сумма ущерба (тыс. руб.) | |
Страховое возмещение (тыс. руб.) | |
Габариты объекта |
Характеристика объекта по конструктивным элементам __________________ Характеристика повреждений по конструктивным элементам _______________ Технологически необходимые виды работ _______________________________ | ||||||
Комиссия в составе: Председатель комиссии: | ||||||
___________ (должность) | __________________________ (фамилия, имя, отчество) | ___________ (подпись) | _________ (дата) | |||
Члены комиссии: Руководитель бюро технической инвентаризации | ||||||
_______________________ (фамилия, имя, отчество) | ___________ (подпись) | ______ (дата) | ||||
_______________________ (фамилия, имя, отчество) | ___________ (подпись) | ______ (дата) | ||||
_____________________ (должность) | _______________________ (фамилия, имя, отчество) | ___________ (подпись) | ______ (дата) | |||