(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Пермского края от 08.02.2024 N 33-01-03-131)
(Форма)
в Министерство труда и
социального развития
Пермского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в Реестр поставщиков социальных услуг
(о корректировке сведений, содержащихся в Реестре
поставщиков социальных услуг)
Прошу включить (изменить сведения) в реестр поставщиков социальных
услуг Пермского края ______________________________________________________
(полное наименование поставщика социальных услуг)
Уведомление о принятом решении прошу направить почтовым (электронным)
отправлением по адресу: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю следующие сведения:
1. Сокращенное наименование (при наличии) _________________________________
2. Дата государственной регистрации юридического лица, ИП _________________
3. Организационно-правовая форма __________________________________________
4. Местонахождение ________________________________________________________
5. Место предоставления социальных услуг __________________________________
8. Телефон, факс __________________________________________________________
9. ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________
10. ИНН ___________________________________________________________________
12. Формы социального обслуживания ________________________________________
Даю свое согласие на проверку и обработку данных, указанных в заявлении и
прилагаемых документах и сведениях.
Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и