___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного архива)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения исполнительного органа)
│Ф. N __________________________
│Оп. N _________________________
│Д. N __________________________
ДЕЛО N _______ ТОМ N _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заголовок дела)
___________________________________________________________________________
(крайние даты)
На ______________ листах
Хранить ________________
│Ф. N __________________________
│Оп. N _________________________
│Д. N __________________________