(Форма)
Список участников голосования, пришедших на территориальный счетный участок
N п/п | Фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина Российской Федерации - участника голосования | Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации - участника голосования, сведения о выдавшем его органе и дате выдачи или реквизиты иного документа, удостоверяющего в установленном порядке личность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации | Адрес регистрации гражданина Российской Федерации - участника голосования по месту жительства | Подпись гражданина Российской Федерации - участника голосования за полученный бюллетень для голосования | Подпись согласия гражданина Российской Федерации - участника голосования на обработку его персональных данных, указанных в графах 2 - 4 настоящего списка, в целях голосования по отбору общественных территорий. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует до дня письменного отзыва данного согласия | Подпись и ФИО члена территориальной счетной группы муниципальной общественной комиссии за выданный гражданину Российской Федерации - участнику голосования бюллетень для голосования |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | ||||||
2 | ||||||
... |
Руководитель
территориальной
счетной группы: _____________ ____________
(ФИО) (подпись)
Члены территориальной
счетной группы: _____________ ____________
(ФИО) (подпись)
_____________ ____________
(ФИО) (подпись)