Форма 7
В Совет профилактики МОУ СОШ N _____
Представление
на постановку на внутришкольный и внутрисадовский учет семьи,
находящейся в социально опасном положении
Мать (Ф.И.О.) _____________________________________________________________
Отец (Ф.И.О.) _____________________________________________________________
Опекун (попечитель) (Ф.И.О.) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
Социальный статус семьи: полная, неполная, многодетная, одинокая мать,
вдовец/вдова, обеспеченная, малообеспеченная, опекунская, родители в
разводе, семья вынужденных переселенцев, семья беженцев, семья с родителем
(ребенком)-инвалидом.
Сведения о других членах семьи
Ф.И.О. | Год рождения, родство | Род занятий | Примечания |
Основание постановки на внутришкольный и внутрисадовский учет:
(пункт 2.4.1, 2.4.2 настоящей Инструкции)
___________________________________________________________________________
(указать конкретно)
Информация о проделанной работе с семьей, ребенком классным руководителем,
социальным педагогом (указать дату и мероприятие, результат):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заместитель директора по воспитательной работе ____________________
Социальный педагог ____________________
Классный руководитель ____________________
"__"__________20__ г.
Решение Совета профилактики: ______________________________________________