Форма 1
В Совет профилактики МБОУ СОШ N _____
Представление
на постановку на внутришкольный и внутрисадовский учет
несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения ________________ Класс ______________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Данные о родителях:
Мать ______________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Основание постановки на внутришкольный и внутрисадовский учет:
пункт 2.4.1, 2.4.2 настоящей Инструкции
___________________________________________________________________________
(указать конкретно)
Информация о проделанной работе с семьей, ребенком классным руководителем,
социальным педагогом (указать дату и мероприятие, результат): _____________
___________________________________________________________________________
Заместитель директора по воспитательной работе __________________
Социальный педагог __________________
Классный руководитель/воспитатель __________________
"__" _________20___ г.
Решение Совета профилактики _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель: ___________/_____________/
"__" __________20___ г.