Форма 3
Информационная карточка
несовершеннолетнего, находящегося
в социально опасном положении
1. Образовательное учреждение _____________________________________________
2. Класс __________________________________________________________________
3. Фамилия ___________________ Имя _____________ Отчество _________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Место регистрации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Место фактического проживания (почтовый адрес) _________________________
___________________________________________________________________________
7. Социальный статус семьи: полная, неполная, многодетная, одинокая мать,
вдовец/вдова, обеспеченная, опекунская, родители в разводе, семья
вынужденных переселенцев, семья беженцев, семья с родителем (ребенком)
-инвалидом.
8. Сведения о родителях:
Мать: Фамилия _________________ Имя _____________ Отчество ________________
Место работы: _____________________________________________________________
Отец: Фамилия _________________ Имя _____________ Отчество ________________
Место работы: _____________________________________________________________
Опекун (попечитель): Фамилия ___________ Имя _________ Отчество ___________
Место работы: _____________________________________________________________
9. Сведения о других членах семьи:
Ф.И.О. | Год рождения, родство | Род занятий | Примечание |
10. Состоит на учете ______________________________________________________
(указать орган системы профилактики безнадзорности
и правонарушений н/л, причины, дата постановки)
11. Основания и дата постановки на внутришкольный и внутрисадовский учет