Руководителю ГКУ Республики Саха (Якутия) Центр занятости населения Республики Саха (Якутия) ___________________________________ (Ф.И.О. руководителя) от ________________________________ __________________________________, проживающему(ей) или пребывающему(ей) по адресу ________ ___________________________________ ___________________________________ | ||
Заявление на предоставление компенсации расходов на первичное медицинское освидетельствование | ||
Прошу предоставить компенсацию расходов на первичное медицинское освидетельствование (медицинское обследование и диспансеризация) мне /и несовершеннолетним членам моей семьи (указать Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дату рождения): 1. _____________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________ ... Денежные средства прошу перечислить по следующим реквизитам: __________________________________________________________________ (N лицевого счета и наименование финансово-кредитной организации) | ||
_______________ (дата) | __________ (подпись) | |