Оформляется на официальном бланке органов по делам молодежи муниципальных образований Иркутской области
N исх. дата
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В ОБЛАСТНОМ ФЕСТИВАЛЕ КЛУБОВ МОЛОДЫХ СЕМЕЙ
"КРЕПКАЯ СЕМЬЯ - КРЕПКАЯ РОССИЯ"
Муниципальное образование Иркутской области | |||||
Ф.И.О. специалиста органа по делам молодежи муниципального образования Иркутской области, взаимодействующего с клубами молодых семей | |||||
Контактный номер телефона, e-mail специалиста | |||||
Наименование клуба | |||||
Ф.И.О. руководителя клуба | |||||
Контактный номер телефона, e-mail руководителя клуба | |||||
Работа клуба (организация мероприятий) | N | Название мероприятия | Дата, место проведения | Охват участников | Содержание |
1 | |||||
2 | |||||
n | |||||
Количество участников от клуба (не более 10 чел.) |
Данные об участниках | N | Ф.И.О. участника | Дата рождения (с указанием полных лет) | Серия, номер паспорта (при наличии) | Телефон | Подпись, удостоверяющая согласие на обработку персональных данных |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
6 | ||||||
7 | ||||||
8 | ||||||
9 | ||||||
10 |
Должность специалиста Подпись специалиста/расшифровка подписи