В управление
социальной защиты населения
__________________________
(указывается город, район)
Заявление о назначении пособия
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)
Статус ____________________________________________________________________
(мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, бабушка, дедушка)
Документ, удостоверяющий личность _________ серия _______ номер ___________
дата выдачи __________ кем выдан __________________________________________
Сведения о регистрации по месту жительства: (на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)
почтовый индекс _____________ регион, район, город, иной населенный пункт
___________________________________ улица _________________________________
номер дома _______, корпус _____, квартира ____________
Сведения о фактическом месте жительства: (заполняется в случае проживания
по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства
(пребывания)) почтовый индекс _________ регион, район, город, село, иной
населенный пункт __________________________________ улица
__________________________________ номер дома _______, корпус _____,
квартира ____________
Возможность документального подтверждения фактического проживания в
Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)
Наличие регистрации по месту жительства со дня рождения ребенка в Тюменской
области (________________________________________________________________),
(указывается наименование муниципального образования)
в другом субъекте Российской Федерации (_________________________________).
(указывается наименование субъекта