Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по учету и подбору граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (с изменениями на 12 декабря 2019 года)
ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по учету и подбору граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
(В редакции, введенной
приказом Минтруда и соцразвития НСО
от 12.12.2019 N 1295,
- см. предыдущую редакцию)
ФОРМА
В орган опеки и попечительства
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять
детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
______________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ______________
______________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,
относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не
имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие
кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации
по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),
находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты
кочевий гражданина)
Адрес места пребывания ___________________________________________
______________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания _______________________________
______________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
______________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)
Номер телефона __________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования
не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,
свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и
половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья
населения и общественной нравственности, а также против общественной
безопасности, мира и безопасности человечества не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие