СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия ______ N _______, выдан _________________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _________________________________________________________________________________ (наименование органа опеки и попечительства)
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество;
адрес регистрации и фактического проживания;
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления государственной услуги по учету и подбору граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации форма.
Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
________________________ «___» ___________ 20__ г.
(Фамилия, имя, отчество
(последнее-при наличии)) _____________________
(подпись)