Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по учету и подбору граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (с изменениями на 12 декабря 2019 года)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных образований
Новосибирской области, осуществляющими
переданные полномочия Новосибирской области
по организации и осуществлению деятельности
по опеке и попечительству, социальной поддержке
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, государственной услуги по учету
и подбору граждан, выразивших желание стать
опекунами или попечителями несовершеннолетних
граждан либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на
воспитание в иных установленных
семейным законодательством
Российской Федерации формах
 (В редакции, введенной
  приказом Минтруда и соцразвития НСО
от 12.12.2019 N 1295,
 - см. предыдущую редакцию)

ФОРМА

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования «__» ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при  наличии), должность лица, проводившего обследование __________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _________________________________

                                                                                    (фамилия, имя, отчество

______________________________________________________________________;

(при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства _________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией)

______________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания ____________________________________

______________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания)

Образование ______________________________________________________________________

Профессиональная деятельность ________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности,
рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает___________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)