СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия ___________ N ___________________, выдан
_____________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченнымдолжностным лицам ________________________________________________________________________
(наименование территориального органа областного
исполнительного органа государственной
власти Новосибирской области)
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
адрес регистрации и фактического проживания;
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).
Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в целях предоставления государственной услуги _______________________________________________________________.
(наименование государственной услуги)
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
_________________________ «___» __________ 20___ г.
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) _____________________
(подпись)