Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные государственные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных в соответствии со статьей 36 Гражданского кодекса Российской Федерации (с изменениями на 6 сентября 2019 года)

Приложение N 4.1.
к Административному регламенту предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные государственные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных в соответствии со статьей 36 Гражданского кодекса Российской Федерации
(В редакции, введенной
приказом Министерства социального
 развития от 19.09.2017 N 823)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -  при наличии))

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия ______ N _______, выдан _________________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _________________________________________________________________________________ (наименование органа опеки и попечительства)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования  таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

адрес регистрации и фактического проживания;

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления государственной услуги по выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных в соответствии со статьей 36 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

________________________                                                                   «___» ___________ 20__ г.

 (Фамилия, имя, отчество

   (последнее-при наличии))                                                          _______________________

                                                                                                                      (подпись)