Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные государственные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных в соответствии со статьей 36 Гражданского кодекса Российской Федерации (с изменениями на 6 сентября 2019 года)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные государственные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных в соответствии со статьей 36 Гражданского кодекса Российской Федерации
 (В редакции, введенной
  приказом Минтруда и соцразвития НСО
от 24.12.2018 N 1432,
 - см. предыдущую редакцию)

В администрацию_______________________________
(городского округа, района города Новосибирска,
 района Новосибирской области)

от ____________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии)
проживающего (-ей) по адресу: ___________________________
_____________________________________________
телефон:_____________________________________

Заявление несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста шестнадцати лет, о выдаче разрешения на раздельное проживание с попечителем (попечителями)

Прошу разрешить раздельное проживание с попечителем (попечителями), ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее _ при наличии) попечителя (попечителей)

назначенным(ми) муниципальным правовым актом об установлении попечительства ________________________________________________________,

                   (номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

проживающим(ми) по адресу: ____________________________________________,

в период с _______________________ по _______________________, в связи с

___________________________________________________________________

(указать причины раздельного проживания)

«___» _____________ 20 __ г.                                          ______________________

                                                                                                                             (подпись)