Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные государственные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных в соответствии со статьей 36 Гражданского кодекса Российской Федерации (с изменениями на 6 сентября 2019 года)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные государственные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных в соответствии со статьей 36 Гражданского кодекса Российской Федерации
(В редакции, введенной
  приказом Минтруда и соцразвития НСО
от 24.12.2018 N 1432,
 - см. предыдущую редакцию)

В администрацию_______________________________
(городского округа, района города Новосибирска,
 района Новосибирской области)

от ____________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии)
проживающего (-ей) по адресу: ___________________________
_____________________________________________
телефон:_____________________________________

Заявление единственного попечителя о выдаче разрешения на раздельное проживание с несовершеннолетним подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить раздельное проживание с несовершеннолетним подопечным __________________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее _ при наличии) ребенка, дата рождения)

в отношении которого установлено попечительство на основании __________________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

в период с _________________ по __________________, в связи с __________________________________________________________________________________

(указываются причины раздельного проживания)

несовершеннолетний будет проживать по адресу:

__________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«____» _____________ 20__ г.                                                 ________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись)