ФОРМА
Руководителю ГКУ НСО «Центр социальной поддержки населения
_________________________
___________________________________________»
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
дата рождения_______________________________
адрес места жительства (пребывания)
___________________________________________
___________________________________________
паспорт
иной документ, удостоверяющий личность:
серия ____________ номер ____________________
кем выдан__________________________________
___________________________________________
дата выдачи ________________________________
контактный телефон _________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
(N СНИЛС) ___________________________
адрес электронной почты (при наличии)
____________________________________________
Заявление
о заключении социального контракта
В связи с тем, что являюсь малоимущим гражданином/гражданином из малоимущей семьи (нужное отметить), прошу заключить социальный контракт (нужное отметить):
по поиску работы;
по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;
по ведению личного подсобного хозяйства;
________________________________________________________________________
(указать иные мероприятия, направленные на преодоление трудной жизненной ситуации)
___________________________________________________________________________
Прошу государственную социальную помощь на основании социального контракта осуществить через кредитную организацию ___________________________________________
_________________________________________________________________________________
(номер лицевого счета, реквизиты кредитной организации)
Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Число, месяц, год рождения | Степень родства |
Сообщаю, что за период с ________ 20 ____ г. по _________ 20____ г. мой доход /доход моей семьи (нужное подчеркнуть) составил: _________________________
Виды полученного дохода | Сумма дохода, руб. | Наименование и адрес организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина |
1. От трудовой деятельности | ||
2. Пенсии, пособия, стипендии | ||
3. От предпринимательской деятельности | ||
4. Полученные алименты | ||
5. От реализации продукции личного подсобного хозяйства | ||
6. Иные виды полученных доходов |
Выплаченные алименты: _______________ руб.
Величина среднедушевого дохода (исчисляется специалистом центра социальной поддержки населения) ___________________ руб.
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне/ моей семье на праве собственности:
_________________________________________________________________________________