Акт
обследования представленных сведений
--------------------------------
<*> Печатается и заполняется с двух сторон листа.
Комиссия по вопросам заключения социальных контрактов в составе (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность каждого члена комиссии):
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
произвела обследование представленных сведений заявителя
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
проживающего по адресу ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Сведения о членах семьи, проживающих по одному адресу с заявителем: | ||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Год рождения | Родственные отношения с заявителем (в отношении заявителя ставится прочерк) | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование (заполняется в отношении лиц старше 15 лет) |
N п/п | Сведения о членах семьи, проживающих по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | |||||
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за социальной помощью: | ||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.) | |||
Доходы от трудовой деятельности (в том числе зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||||||
Государственные пенсии | ||||||
Ежемесячная и единовременная денежная выплата | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии) - нужное подчеркнуть, иное написать: | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - ниже указать их вид) | ||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме (заполнить нужное)
________________ руб., удержанные по исполнительному листу N ______________________
или ________________ руб., переведенные по соглашению N ______________________ от ______________
в пользу __________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, в пользу которого производится удержание)
Жилищно-бытовые условия семьи: | ||||||
N п/п | Тип жилого помещения (дом, квартира) | Форма собственности | Жилая площадь (кв. м) | Число комнат | Качественные характеристики дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный) | Степень благоустройства (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) |