_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) гражданина, адрес места
жительства (места пребывания)
Решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (отказе в социальном обслуживании)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании, а также на составление индивидуальной программы, вынесшего решение)
принято решение признать нуждающимся в социальном обслуживании /отказать
(нужное подчеркнуть)
в социальном обслуживании гражданина (ку)______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения)
Нуждается в предоставлении социальных услуг в___________________________
_____________________________________________________________________
(указывается(ются) форма (формы) социального обслуживания)
Отказано в социальном обслуживании в связи с ____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются причины (основания) отказа)
Руководитель ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
М.П.