_________________________________,
(дата рождения гражданина)
_________________________________,
(СНИЛС гражданина)
_____________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
_____________________________________________
на территории Российской Федерации)
_____________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения, представляющих
интересы гражданина,
_____________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
____________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
_____________________________________________
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг
Прошу Вас пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных услуг от _______________________N _____________________
(указываются реквизиты индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
для получения социальных услуг в форме (формах) социального обслуживания,
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
оказываемые_____________________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
.
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Нуждаюсь в следующих социальных услугах:____________________________________.
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их представления)
Нуждаюсь в следующих мероприятиях по социальному сопровождению:___________
_______________________________________________________________________________. (заполняется при необходимости получения мероприятий по социальному сопровождению и периодичность их предоставления)
Прошу исключить из индивидуальной программы предоставления социальных услуг следующие социальные услуги:_____________________________________________________
(заполняется при необходимости исключения социальных услуг из индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
по следующим причинам:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
(заполняются причины исключения социальных услуг из индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Прошу исключить из индивидуальной программы предоставления социальных услуг следующие мероприятия по социальному сопровождению:______________________________ _________________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости исключения мероприятий по социальному сопровождению из индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
по следующим причинам:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
(заполняются причины исключения мероприятий по социальному сопровождению из индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Условия проживания и состав семьи: .
(указываются условия проживания и состав семьи)