ИЗВЕЩЕНИЕ
об изменении персональных данных
Мои персональные данные изменились в связи с _________________________________________________________________________________
(указать причину изменения персональных данных - смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), смена места жительства (пребывания), смена банковских реквизитов, смена способа доставки)
1. Смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии):
Прежние фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в настоящее время _________________________________________________________________________________
2. Смена адреса места жительства:
Адрес прежнего места жительства _________________________________________________________________________________
Адрес места жительства в настоящее время _________________________________________________________________________________
К извещению прилагаю копии следующих документов:
1. _________________________________
2. _________________________________
Дата ______________ Подпись _______________