В министерство труда и социального развитияНовосибирской области
от ______________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей),
адрес места жительства (пребывания))
______________________________________________________
__________________________________________________
Документ(ы), удостоверяющий(ие) личность
Серия_____________номер _________________
кем выдан _______________________________
________________________________________
дата выдачи _____________________________
контактный телефон _______________________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающий(ая) по адресу ____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия _________ N _____________, выдан
__________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам министерства труда и социального развития Новосибирской области на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
адрес регистрации и фактического проживания;
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).
Вышеуказанные персональные данные представлю для обработки в целяхпредоставления государственной услуги по постановке на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельного участка, находящегося в государственной собственности Новосибирской области, а также земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, в случаях, установленных федеральным законодательством и (или) законодательством Новосибирской области, в собственность бесплатно.
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
_________________________ «___» __________ 20___ г.
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) _____________________
(подпись)