ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных образований
Новосибирской области, осуществляющими
переданные полномочия Новосибирской области
по организации и осуществлению деятельности
по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, государственной
услуги по учету и подбору граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями
совершеннолетних недееспособных или
не полностью дееспособных граждан
(В редакции, введенной
приказом Министерства социального
развития от 28.09.2017 N 856,
- см. предыдущую редакцию)
Акт обследования условий жизни гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина
Дата обследования «__» _____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность лица, проводившего обследование __________________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата
__________________________________________________________________________________
рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
__________________________________________________________________________________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________________
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность ______________________________________________________
(место работы с указанием адреса,
__________________________________________________________________________________
занимаемой должности, рабочего телефона
__________________________________________________________________________________
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
__________________________________________________________________________________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Жилая площадь, на которой проживает ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,