_________________________________________________________________
(наименование муниципального правового акта)
об отказе в назначении опекуна (попечителя)
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Рассмотрев заявление гражданина (-ки)
__________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) проживающего(ей) по адресу
__________________________________________________________________________________,
(указывается адрес места проживания с индексом)
с просьбой о назначении его (ее) опекуном (попечителем) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином
__________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
дата рождения ______________________, проживающим по адресу
__________________________________________________________________________________,
(указывается адрес места проживания с индексом)
2. Из представленных документов и материалов обследования следует, что гражданин(ка) не может быть назначен(а) опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина по следующим основаниям:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указать основания для отказа)
Руководитель
(заместитель руководителя)
__________________
(подпись)