Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по учету и подбору граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан (с изменениями на 11 декабря 2019 года) (утратил силу)

Приложение N 2.1
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных образований
Новосибирской области, осуществляющими
переданные полномочия Новосибирской области
по организации и осуществлению деятельности
по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, государственной
услуги по учету и подбору граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями
совершеннолетних недееспособных или
не полностью дееспособных граждан
 (В редакции, введенной
  приказом Минтруда и соцразвития НСО
 от 24.12.2018 N 1432,
- см. предыдущую редакцию)

 Наименование органа опеки и попечительства
от ______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданство,
документ, удостоверяющий личность (серия, номер,
кем и когда выдан), адрес места фактического
проживания заявителя

Заявление гражданина о выдаче заключения
о возможности (невозможности) быть опекуном (попечителем)
совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина

Я,_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Прошу выдать заключение о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина.

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении
опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в
опекуны или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                                                                     _________________

(подпись, дата)