Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по учету и подбору граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан (с изменениями на 11 декабря 2019 года) (утратил силу)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных образований
Новосибирской области, осуществляющими
переданные полномочия Новосибирской области
по организации и осуществлению деятельности
по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, государственной
услуги по учету и подбору граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями
совершеннолетних недееспособных или
не полностью дееспособных граждан
 (В редакции, введенной
  приказом Минтруда и соцразвития НСО
 от 24.12.2018 N 1432,
- см. предыдущую редакцию)  

 Наименование органа опеки и попечительства
от ______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство,
документ, удостоверяющий личность (серия, номер,
кем и когда выдан), адрес места фактического
проживания гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина

Я,_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии ))

прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> ___________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> на возмездной основе

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении
опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в
опекуны или попечители и т.д.)

Я, __________________________________________________________________,