Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные государственные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по выдаче разрешения на изменение имени ребенка до достижения им возраста четырнадцати лет (с изменениями на 4 сентября 2019 года)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные государственные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по выдаче разрешения на изменение имени ребенка до достижения им возраста четырнадцати лет

В администрацию__________________________________
(городского округа, района города Новосибирска,
 района Новосибирской области)
от _______________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего (-ей) по адресу:
_________________________________________

телефон:
__________________________________________

Заявление о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка до достижении им возраста четырнадцати лет

Прошу дать разрешение на изменение имени/фамилии моему (-ей) сыну/дочери (лишнее зачеркнуть)

__________________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)

на имя/фамилию____________________________________________________________________

(указывается новое имя/фамилия ребенка)

в связи с __________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства изменения имени/фамилии ребенка)

К заявлению прилагаются следующие документы:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«____» _____________ 20__ г.                                                             __________________________                                                                              

  (Ф.И.О., подпись)