Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные государственные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по выдаче разрешения на изменение имени ребенка до достижения им возраста четырнадцати лет (с изменениями на 4 сентября 2019 года)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные государственные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по выдаче разрешения на изменение имени ребенка до достижения им возраста четырнадцати лет

В администрацию__________________________________
(городского округа, района города Новосибирска,
района Новосибирской области)
от ________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего (-ей) по адресу:
___________________________________
телефон:
___________________________________________

Заявление о выдаче разрешении на изменение фамилии ребенка на фамилию матери, которую она носит в момент обращения

Прошу дать разрешение на изменение фамилии моему (-ей) сыну/дочери (лишнее зачеркнуть)

__________________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)

на мою фамилию___________________________________________________________________

(указывается новая фамилия ребенка)

в связи с __________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства изменения фамилии ребенка)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«____» _____________ 20__ г.                                                     ______________________________                                                                                                                  

   (Ф.И.О., подпись)