Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований Новосибирской области, осуществляющими переданные государственные полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, государственной услуги по выдаче разрешения на изменение имени ребенка до достижения им возраста четырнадцати лет (с изменениями на 4 сентября 2019 года)

Приложение N 2.1
к Административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления
 муниципальных образований Новосибирской области,
осуществляющими переданные государственные
 полномочия Новосибирской области по организации и осуществлению
 деятельности по опеке и попечительству, социальной поддержке
 детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
 государственной услуги по выдаче разрешения на изменение
 имени ребенка до достижения им возраста четырнадцати лет
 (В редакции, введенной
приказом Минтруда и соцразвития НСО
от 27.08.2018 N 945,
 - см. предыдущую редакцию)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -  при наличии))

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия ______ N _______, выдан _________________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _________________________________________________________________________________ (наименование органа опеки и попечительства)

зарегистрированного по адресу: _____________________________________________________,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования  таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

адрес регистрации и фактического проживания;

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления государственной услуги по выдаче разрешения на изменение имени ребенка до достижения им возраста четырнадцати лет.

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

________________________                                                                   «___» ___________ 20__ г.

 (Фамилия, имя, отчество

   (последнее-при наличии))                                                          _______________________                                                                                                                    

             (подпись)