Руководителю центра социальной поддержки
населения
_______________________________________
(района Новосибирской
области (г. Новосибирска))
от _____________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии))
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность), серия _________________ N __________________
выдан _______________, ____________________________________________________________________
(дата) (кем выдан)
__________________________________________________________________________________________
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам __________________________________________________________________________________________
(наименование центра социальной поддержки населения)
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- адрес проживания;
- дата регистрации по месту жительства;
- паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) (серия, номер, кем и когда выдан);
- дата и место рождения;
- сведения о доходах;
- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
- идентифицированный номер налогоплательщика.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях выплаты ежемесячной компенсации расходов по уходу за инвалидами (детьми-инвалидами) в домашних условиях. Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
___________________________________________ «____» _____________ 20____ г.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
________________