ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку выплаты ежемесячной
компенсации расходов по уходу за
инвалидами (детьми-инвалидами)
в домашних условиях
Руководителю центра социальной поддержки
населения
_______________________________________
(района Новосибирской
области (г. Новосибирска))
от _____________________________________
________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя, адрес места жительства)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(паспортные данные: серия, номер, кем
и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить ежемесячную компенсацию расходов по уходу за инвалидами (детьми-инвалидами) в домашних условиях за следующими лицами:
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
Прошу ежемесячную компенсацию выплачивать через:
кредитную организацию
Наименование
кредитной организации __________________________________________________________________
БИК кредитной организации ________________________________________________________________
Номер счета заявителя ____________________________________________________________________
почтовое отделение
Адрес доставки ____________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________
4. __________________________________
5. __________________________________
Подтверждаю отсутствие изменений в документах, представленных ранее.
(заполняется при последующем обращении заявителя)
______________ ________________
(дата) (подпись заявителя)