Действующий

Об утверждении рекомендуемых форм договоров о предоставлении социальных услуг, рекомендуемой формы акта о предоставлении срочных социальных услуг (с изменениями на 9 августа 2024 года)

Приложение N 3
к рекомендуемой форме договора
о предоставлении социальных услуг на дому
от «_»___20_года N____
(В редакции, введенной
приказом Минтруда и соцразвития
от 10.12.2021 N 1048,
- см. предыдущую редакцию)

_______________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

«____»________ 20___года

N________________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________________
2. Пол_______3. Дата рождения__________________________________________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс_________________________ город (район)__________________________
село________________________________ улица_______________ дом N ______________
корпус____________квартира_________ телефон___________________________________
5. Адрес места работы:
почтовый индекс_________________________ город (район)__________________________
село________________________________ улица_______________ дом N ______________
корпус____________квартира_________ телефон___________________________________
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов,
наименование выдавшего органа_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Контактный e-mail (при наличии)_______________________________________________
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:________________________________________
9. Форма (формы) социального обслуживания______________________________________________
(Пункт в редакции, введенной приказом Министерства социального развития от 20.04.2017 N 324,- см. предыдущую редакцию)

10. Виды социальных услуг: (пункт в редакции, введенной приказом Министерства социального развития от 20.04.2017 N 324,- см. предыдущую редакцию)

I. Социально-бытовые


	N пп	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении

II. Социально-медицинские


	N пп	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении

III. Социально-психологические


	N пп	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении

IV. Социально-педагогические


	N пп	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении

V. Социально-трудовые


	N пп	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении

VI. Социально-правовые


	N пп	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении