Об утверждении Административного регламента министерства образования Новосибирской области по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате единовременного денежного пособия педагогическим работникам государственных казенных, бюджетных и автономных образовательных учреждений Новосибирской области и муниципальных казенных, бюджетных и автономных образовательных учреждений на территории Новосибирской области, имеющим стаж педагогической деятельности не менее 25 лет, при выходе на страховую пенсию по старости (с изменениями на 1 июля 2021 года)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Административному регламенту министерства образования Новосибирской области по предоставлению государственной услуги «Выплата единовременного денежного пособия в трехкратном размере средней месячной заработной платы педагогическим работникам государственных образовательных организаций Новосибирской области и муниципальных образовательных организаций, имеющим стаж педагогической деятельности не менее 25 лет,
 при увольнении в связи с выходом на страховую пенсию по старости»
(В редакции, введенной
приказом Минобразования
 от 01.07.2021 N 1627,
 - см. предыдущую редакцию)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного денежного пособия

Министру образования
Новосибирской области


____________________________

(фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)министра)

____________________________

(фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)
педагогического работника/руководителя образовательной организации, заместителя руководителя образовательной организации, руководителя структурного подразделения образовательной организации и заместителя руководителя структурного подразделения образовательной организации, старшего мастера (далее - руководительобразовательной организации)

____________________________

(должность)

____________________________

(полное наименование образовательной организации, из которой уволен педагогический работник/руководитель образовательной организации)
____________________________

Прошу выплатить единовременное денежное пособие в трехкратном размере средней месячной заработной платы при увольнении всвязи с выходом на страховую пенсию по старости в соответствии состатьей8 Закона Новосибирской области от 05.07.2013 N 361-ОЗ «Орегулировании отношений всфере образования в Новосибирской области» (далее - единовременное денежное пособие).

Я,_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) педагогического работника/руководителя образовательной организации)

зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________________

______________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 3, частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных»и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами илокальными актами министерства образования Новосибирской области(далее - оператор)даю согласие оператору на обработку персональных данных: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данныхвцелях выплаты единовременного денежного пособия (далее - согласие) иподтверждаю, что даю согласие свободно, своей волей и в своем интересе.

Прилагаемые документы:

1) копия трудовой книжки с записью об увольнении в связи с выходом на страховую пенсию по старости, заверенная в соответствии с действующим законодательством;

2) записка-расчет об исчислении среднего заработка при предоставлении отпуска, увольнении и других случаяхпоформе ОКУД 0504425, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 30.03.2015 N 52н «Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти (государственными органами), органами местного самоуправления, органами управления государственными внебюджетными фондами, государственными (муниципальными) учреждениями, и Методических указаний по их применению»;

3) копия документа, удостоверяющего личность;

4) реквизиты лицевого счета, открытогов кредитной организации;

5) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации (представляются по собственной инициативе);

6) справки и иные документы, подтверждающие стаж педагогической деятельности за периоды, не подтвержденные записями втрудовой книжке (в соответствии с требованиями, установленными пунктом 37Административного регламента).

Руководитель образовательной организации дополнительно представляет:

1) справкиоб объеме учебной нагрузки по должности педагогического работника по форме согласно приложению N 4к Административному регламенту;

2) копии локального нормативного акта образовательной организации об установлении педагогической нагрузки.

Педагогический работник/

руководитель образовательной организации ___________ (___________________)

(подпись)        (ФИО (последнее при наличии)

«____» __________________ 20__ г.