Руководителю центра социальной поддержки населения
_______________________________
района Новосибирской области
(г. Новосибирска)
от ___________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) заявителя, адрес места
жительства (пребывания))
______________________________________
______________________________________
документ, удостоверяющий личность
серия __________ номер ________________
кем выдан _____________________________
____________________ дата выдачи ______
контактный телефон ____________________
N СНИЛС__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении путевки в загородный лагерь отдыха и оздоровления детей, в загородный лагерь отдыха и оздоровления детей круглогодичного действия, санаторно-оздоровительный лагерь, детский лагерь палаточного типа (нужное - подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(название лагеря, если путевки имеются)
желаемый срок заезда с __________________ по __________________ 20____ года
ребенку ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)
_______________, проживающей(ему) по адресу ____________________________
(дата рождения)
___________________________________________________________________________
Прилагаю:
- копию документа, удостоверяющего личность заявителя
- копию документа, подтверждающего полномочия законного представителя ребенка, в случае, если законный представитель ребенка не является его родителем
- копию свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет, копиюдокумента, удостоверяющего личность ребенка в возрасте старше 14 лет (нужное - подчеркнуть)
- документ, подтверждающий факт постоянного проживания ребенка на территории Новосибирской области (если факт постоянного проживания подтверждается решением суда об установлении юридического факта проживания ребенка по определенному адресу)
- справку о состоянии здоровья ребенка, выданную медицинской организацией
- документ, подтверждающий факт нахождения ребенка в рудной жизненной ситуации
__________________ _____________________
(дата) (подпись)
- Я уведомлен(на) о том, что если на день заезда в организацию отдыха детей и их оздоровления ребенку исполнится 18 лет, решение о предоставлении путевки аннулируется.
__________________ _____________________
(дата) (подпись)
Решение руководителя центра социальной поддержки населения:
- Предоставление путевки возможно
- Отказать в предоставлении государственной услуги
__________________ _____________________
(дата) (подпись)