СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
проживающий(ая) по адресу ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия _________ N _______________, выдан ________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным
должностным лицам
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа областного исполнительного органа государственной власти Новосибирской области)
зарегистрированного по адресу:___________________________________________________________________________________________________________,
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
адрес регистрации и фактического проживания;
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).
Выше указанные персональные данные представлю для обработки в целях предоставления государственной услуги:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать наименование государственной услуги)
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации
___________________________________ «____» _____________ 20___ г.
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)) _____________________________
(подпись)