Главе администрации ___________________
_______________________________________
____________________________________,
(указать муниципальное образование Новосибирской
области, для города Новосибирска - указать район (округ))
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________
_____________________________________,
контактный телефон:___________________
Согласие на обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
проживающий(ая) по адресу _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия ______ N _________, выдан
____________________________________________________________________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным
должностным лицам ________________________________________________
(наименование структурного подразделения органа местного
самоуправления муниципального образования
Новосибирской области)
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
адрес регистрации и фактического проживания;
документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления государственной услуги по обеспечению граждан жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом от 21.12.1996 N 159-ФЗ «О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей».
Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
_______________________ «___» __________ 20___ г.
(подпись)