Мэру города Новосибирска _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность заявителя)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
проживающего (-ей) по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________, контактный телефон: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
В соответствии с постановлением мэрии города Новосибирска от ___________ N _______ «Об утверждении Положения о ежемесячной доплате к страховой пенсии по старости (инвалидности) лицам, длительное время замещавшим руководящие должности в местных органах власти и управления города Новосибирска и имеющим особые заслуги перед городом Новосибирском» прошу установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности).
Установленную доплату прошу ежемесячно перечислять на лицевой счет N ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(наименование банка)
Пенсия за выслугу лет, доплаты к пенсии и иные выплаты, указанные в пункте 2.3 Положения о ежемесячной доплате к страховой пенсии по старости (инвалидности) лицам, длительное время замещавшим руководящие должности в местных органах власти и управления города Новосибирска и имеющим особые заслуги перед городом Новосибирском, мне не назначались.
Дата Подпись
____________