Начальнику управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска ________________________________________ (наименование организации / Ф. И. О. ________________________________________ гражданина, индивидуального |
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на проведение земляных работ
Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для _____________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается вид работ,
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
для производства которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке, реконструкции подземных
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы, траншеи (м))
по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)
Участок проведения работ от ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются номер дома и улица, номер ТП колодца, камеры и других объектов)
до _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются номер дома и улица, номер ТП колодца, камеры и других объектов)
Информация о заявителе:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина,
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Юридический адрес _____________________________________________________________________________ фактический адрес _____________________________________________________________________________
Электронный адрес __________________________________________________________________________ номера телефонов ________________________________________________________________________________
Должность, Ф. И. О. руководителя: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Информация о лице, привлеченном для выполнения функций заказчика:________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации / Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Юридический адрес _____________________________________________________________________________ фактический адрес _____________________________________________________________________________
Электронный адрес _____________________________________________________________________________ номера телефонов______________________________________________________________________________
Должность, Ф. И. О. руководителя: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и монтажных работ:_______________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации /Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Юридический адрес __________________________________________________________________________ фактический адрес ________________________________________________________________________________
Электронный адрес __________________________________________________________________________ номера телефонов_________________________________________________________________________________
Должность, Ф. И. О. руководителя: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон ______________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Информация о лице, привлеченном для выполнения работ по восстановлению благоустройства:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Юридический адрес ___________________________________________________________________________ фактический адрес _______________________________________________________________________________
Электронный адрес ___________________________________________________________________________ номера телефонов _______________________________________________________________________________
Должность, Ф. И. О. руководителя: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон ______________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Объекты благоустройства, восстановление которых потребуется после проведения земляных работ: _________________________________________________________________________________________________________
(наименование нарушаемых объектов благоустройства (проезжая часть, тротуар, газон,
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
внутриквартальный проезд))
Срок проведения земляных работ (включая монтажные работы и работы по полному восстановлению благоустройства):
с «_____» ___________ 20___ г. по «____» __________ 20___ г.
Срок проведения работ по первичному восстановлению благоустройства (срок указывается при невозможности проведения полного благоустройства при проведении земляных работ в период с 15 октября по 1 мая):
с «_____» ___________ 20___ г. по «_____» _________ 20___ г.
Информация об объеме финансирования, наличии механизмов и материалов ___________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________