Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по предоставлению единовременной материальной помощи на обеспечение выпускников детских домов предметами для обустройства жилья (с изменениями на 13 сентября 2017 года) (утратило силу)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по предоставлению
единовременной материальной помощи на обеспечение
выпускников детских домов предметами для обустройства жилья

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
на предоставление единовременной материальной помощи на обеспечение выпускников
детских домов предметами для обустройства жилья

Главе администрации _______________________
 района (округа по районам) города Новосибирска
 _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего (-ей) по адресу:
г. Новосибирск _____________________________
_________________________________________,
паспорт серии ___________ N ________________
выдан ____________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(кем и когда выдан)
телефон __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу выплатить мне единовременную материальную помощь на приобретение предметов для обустройства жилья (на возмещение стоимости приобретенных предметов для обустройства жилья) в размере ___________________________________________________________ рублей.

Прошу перечислить единовременную материальную помощь на лицевой счет ___________________________________________________________________________________________________________

(номер счета, наименование кредитного учреждения (отделения)                                                           

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.


«_____» _____________________ 20 _____ г.                    

  ________________________
                      (подпись)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------линия отрыва--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются специалистом, принявшим заявление)

_____________