Руководителю центра социальной поддержки населения
____________________________________________,
находящегося по адресу: _______________________
_____________________________________________
от __________________________________________
проживающего(ей) по адресу: __________________
____________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия _________ номер ______________
кем выдан ___________________________________
дата выдачи _________________________________
контактный телефон __________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (о продлении)
компенсации
Прошу назначить (продлить) мне компенсацию части родительской платы за присмотр и уход за _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)
посещающим _____________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
Прошу компенсацию выплачивать одним из указанных способов (отметить):
перечислить в кредитную организацию _________________________________________
_________________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу _________________________________________________________.
(адрес, организация почтовой связи)
Обязуюсь сообщить центру социальной поддержки населения в месячный срок о наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет размера компенсации или прекращение выплаты компенсации (лишение родительских прав в отношении старшего ребенка (детей), договор расторгнут до окончания периода его действия; у ребенка, посещающего образовательную организацию, произошла смена родителя (законного представителя) и др.).
Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Число, месяц, год рождения | Степень родства | |||
Заявляю, что за период с _______________20___г. по ______________20___г. доход моей семьи составил ____________________________________________________________________
Виды полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Название и адрес организации или от кого получены алименты | |||
От трудовой деятельности матери, отца | |||||
Пенсии, пособия, стипендии | |||||
От предпринимательской деятельности | |||||
Полученные алименты | |||||
Выплаченные алименты | |||||
Иные виды полученных доходов | |||||
ИТОГО | |||||
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
__________________________ ________________________________________
(дата) (подпись)