Акт обследования
социально-бытовых условий проживания заявителя
В ходе дополнительной проверки сведений, представленных
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
проживающего по адресу: _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
установлено следующее:
Сведения о членах семьи, проживающих по одному адресу с заявителем: | |||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Год рождения | Родственные отношения с заявителем (в отношении заявителя ставится прочерк) | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование (заполняется в отношении лиц старше 15 лет) | |||||
N | Сведения о членах семьи, проживающих по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | ||||||||||
Жилищно-бытовые условия семьи: | |||||||||||
N п/п | Тип жилого помещения (дом, квартира) | Форма собственности | Жилая площадь (кв. м) | Число комнат | Качественные характеристики дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный) | Степень благоустройства (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) | |||||
Сведения о наличии надворных построек: | ||
N п/п | Тип постройки | Основные характеристики, состояние |
Сведения о недвижимом и ином имуществе, принадлежащем заявителю и (или) членам семьи на праве собственности, в том числе владение земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством: | |||
N п/п | Вид имущества, площадь, количество голов и т.п. характеристики имущества | Адрес местонахождения недвижимого имущества | Марка, год выпуска и срок эксплуатации мото-, сельхоз-, автотехники |
Причины возникновения трудной жизненной ситуации у заявителя (членов семьи): | ||||
Расчеты и выводы: | ||||
N п/п | Общая сумма дохода семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу подачи заявления об оказании социальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией | Формы и виды социальной помощи, в которой нуждается (имеет право) заявитель | ||
Подпись специалиста ___________________ Дата __________________