Акт
проверки (обследования) представленных сведений
В ходе дополнительной проверки сведений, представленных
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
проживающего по адресу: _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
установлено следующее:
1) состав семьи заявителя:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Число, месяц, год рождения | Степень родства |
2) за период с ________ 20 ____ г. по _________ 20____ г. доход заявителя/доход семьи заявителя (нужное подчеркнуть) составил: _________________________
Виды полученного дохода | Сумма дохода, руб. | Наименование и адрес организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина |
1. От трудовой деятельности | ||
2. Пенсии, пособия, стипендии | ||
3. От предпринимательской деятельности | ||
4. Полученные алименты | ||
5. От реализации продукции личного подсобного хозяйства | ||
6. Иные виды полученных доходов |
Выплаченные алименты: _______________ руб.
Величина среднедушевого дохода ___________________ руб.
3) имущество, принадлежащее заявителю/семье заявителя на праве собственности:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4) заявитель получает государственную социальную помощь в виде предоставления социальных услуг:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5) (заполняется в отношении малоимущей семьи заявителя, в которой одновременно родились двое или более детей)
ребенок (дети), в связи с рождением которого (которых) возникло право на получение социальной помощи, не находится (не находятся) на полном государственном обеспечении в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, отсутствует ограничение судом в родительских правах, лишение родительских прав в отношении ребенка (детей), в связи с рождением которого (которых) возникло право на получение социальной помощи в связи с рождением в семье одновременно двух и более детей.