ФОРМА N 1
Министру труда и социального развития Новосибирской области
_____________________________________________
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
дата рождения_______________________________
адрес места жительства (пребывания)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
паспорт
иной документ, удостоверяющий личность:
серия ____________ номер ____________________
кем выдан__________________________________
___________________________________________
дата выдачи ________________________________
контактный телефон _________________________
номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования (N СНИЛС)
___________________________________________
Заявление
об оказании социальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией
Прошу предоставить социальную помощь в связи с тем, что нахожусь в следующей трудной жизненной ситуации (нужное отметить):
1) нуждаюсь:
а) в оплате дорогостоящих лекарственных препаратов, медицинских услуг и видов лечения;
б) в оплате сопровождения больного к месту лечения и обратно;
в) в оплате за проживание в период лечения;
2) утрачено жизненно необходимое имущество в результате пожара, стихийного бедствия или иных обстоятельств;
3) причинен вред в результате техногенных аварий и катастроф.
Заявители, находящиеся в ситуациях, указанных в пунктах 2, 3, дополнительно предоставляют следующую информацию:
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне/ моей семье на праве собственности:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Прошу социальную помощь предоставить одним из следующих способов:
- доставить через организацию почтовой связи
_________________________________________________________________________________
(адрес, организация почтовой связи)
- перечислить в кредитную организацию
_________________________________________________________________________________
(номер лицевого счета, реквизиты кредитной организации)
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________