ФОРМА N 1
Министру труда и социального развития Новосибирской области
_____________________________________________
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
дата рождения_______________________________
адрес места жительства (пребывания)
___________________________________________
___________________________________________
паспорт
иной документ, удостоверяющий личность:
серия ____________ номер ____________________
кем выдан__________________________________
___________________________________________
дата выдачи ________________________________
контактный телефон _________________________
номер страхового свидетельства государственного
пенсионного страхования (N СНИЛС)
___________________________________________
Заявление
об оказании социальной помощи
Прошу предоставить социальную помощь в связи с тем, что являюсь (нужное отметить):
малоимущим одиноко проживающим гражданином;
гражданином из малоимущей семьи;
Прошу социальную помощь предоставить одним из следующих способов:
- доставить через организацию почтовой связи
_________________________________________________________________________________
(адрес, организация почтовой связи)
- перечислить в кредитную организацию
________________________________________________________________________________
(номер лицевого счета, реквизиты кредитной организации)
Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Число, месяц, год рождения | Степень родства |
Сообщаю, что за период с ________ 20 ____ г. по _________ 20____ г. мой доход /доход моей семьи (нужное подчеркнуть) составил: _________________________
Виды полученного дохода | Сумма дохода, руб. (за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения) | Наименование и адрес организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина |
1. От трудовой деятельности | ||
2. Пенсии, пособия, стипендии | ||
3. От предпринимательской деятельности | ||
4. Полученные алименты | ||
5. От реализации продукции личного подсобного хозяйства | ||
6. Иные виды полученных доходов |
Выплаченные алименты: _______________ руб.
Величина среднедушевого дохода (исчисляется специалистом организации, в которую поступило заявление) ___________________ руб.
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне/моей семье на праве собственности: