ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на проведение земляных работ
Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для ______________________
(указывается вид работ,
__________________________________________________________________________________
для производства которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке, реконструкции подземных
__________________________________________________________________________________
инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы, траншеи (м))
по адресу: _________________________________________________________________________
(указать район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)
Участок проведения работ от _________________________________________________________
(указываются номер дома и улица, номера ТП колодца, камеры и других объектов)
до ________________________________________________________________________________
(указываются номер дома и улица, номера ТП колодца, камеры и других объектов)
Информация о заявителе: ____________________________________________________________
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина,
__________________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Юридический адрес _______________________ фактический адрес ________________________
Электронный адрес _____________________ номера телефонов ___________________________
Должность, Ф. И. О. руководителя: ___________________________________________________
Информация о лице, привлеченном для выполнения функций заказчика: ____________________
__________________________________________________________________________________
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Юридический адрес ________________________ фактический адрес _______________________
Электронный адрес _____________________ номера телефонов ___________________________
Должность, Ф. И. О. руководителя: ___________________________________________________
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон_________________________
__________________________________________________________________________________
Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и монтажных работ: __________
___________________________________________________________________________________________________
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________ фактический адрес ______________________
Электронный адрес _____________________ номера телефонов ___________________________
Должность, Ф. И. О. руководителя: ___________________________________________________
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон ________________________
__________________________________________________________________________________
Информация о лице, привлеченном для выполнения работ по восстановлению благоустройства:
__________________________________________________________________________________
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Юридический адрес __________________________ фактический адрес _____________________
Электронный адрес _____________________ номера телефонов ___________________________
Должность, Ф. И. О. руководителя: ___________________________________________________
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон ________________________
__________________________________________________________________________________
Объекты благоустройства, восстановление которых потребуется после проведения земляных работ:
____________________________________________________________________________
(наименование нарушаемых объектов благоустройства (проезжая часть, тротуар, газон,
___________________________________________________________________________________________________
внутриквартальный проезд))
Сроки проведения земляных работ:
с «_____» ___________ 20__ г. по «____» __________ 20___ г.
Сроки проведения работ по восстановлению благоустройства:
с «_____» ___________ 20__ г. по «_____» _________ 20___ г.
Информация об объеме финансирования, наличии механизмов и материалов ________________
__________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________________
Дата «______» _____________ 20___ г.
__________________________________________________________ (должность, Ф. И. О. руководителя организации или Ф. И. О. | _____________ (подпись) | ____________________ (инициалы, фамилия) |
М. П.