УПРАВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКИХ ИНСПЕКЦИЙ
МЭРИИ ГОРОДА НОВОСИБИРСКА
АКТ
обследования земельного участка (территории)
«____» __________________________ 20__ г. _______ __________
(час.) (мин.)
Основанием для обследования земельного участка является:
1. Заявление, поданное «__» _______ 20____ г. ____________________________________
(наименование заявителя, подавшего заявление)
на получение разрешения на проведение земляных работ для _____________________________
(наименование вида работ,
__________________________________________________________________________________
для производства которых необходимо проведение земляных работ)
по адресу: _________________________________________________________________________
(указывается район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)
Участок производства от ____________________________________________________________
(указываются номер дома и улица, номера ТП, колодца, камеры и других объектов)
до ________________________________________________________________________________
(указываются номер дома и улица, номера ТП, колодца, камеры и других объектов)
2. Телефонограмма о проведении работ по устранению аварии на ____________________
(наименование подземной
__________________________________________________________________________________
инженерной коммуникации)
по адресу: _______________________________________________________, переданная в УАТИ «_____»_____________N _____.
Состояние благоустройства обследуемого земельного участка (территории) до начала проведения земляных работ
_____________________________________________________________________
(описание текущего благоустройства территории)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Наличие препятствий для производства земляных работ __________________________________
(металлические гаражи, иные временные
__________________________________________________________________________________
сооружения, зеленые насаждения, малые архитектурные формы и т. п.)
__________________________________________________________________________________________________
Информация об объемах нарушаемого благоустройства
Длина трассы ____ п. м, длина траншеи ______ п. м.
Площадь зоны зеленых насаждений ___ кв. м, в т. ч. газон ___ кв. м; иные территории ___ кв. м.
Площадь тротуара: асфальт ___ кв. м; бетон ____ кв. м; плитка ____ кв. м; щебеночное покрытие ___ кв. м.
Площадь внутриквартальной территории: асфальт ___ кв. м, бетон ____ кв. м; плитка ___ кв. м; щебеночное покрытие _____ кв. м.
Площадь проезжей части: асфальт _____ кв. м; бетон _____ кв. м; грунтовая дорога ____ кв. м; дорога в щебне ____ кв. м; дорожные плиты _______ кв. м.
Поребрик ___ п. м.
Условия проведения земляных работ ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Условия проведения работ по восстановлению благоустройства _________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________