В МКУ "Социальная поддержка населения"
Администрации городского округа Химки
от__________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
Адрес:______________________________
(место жительства)
____________________________________
(контактный телефон)
Согласие на обработку персональных данных заявителя и членов его семьи в целях получения компенсационной выплаты
Я, и члены моей семьи подтверждаем свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных и проведение проверки представленных сведений и направления запросов в рамках межведомственного взаимодействия, в том числе и в автоматизированном режиме.
Целью обработки персональных данных членов семьи является обоснованность получения мер социальной поддержки отдельным категориям медицинских работников государственных медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Московской области, расположенных на территории городского округа Химки Московской области.
N п/п | ФИО | Год рождения | Личная подпись членов семьи заявителя (за детей до 18 лет подписывается законный представитель) |
"_____"_______20____г. ____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи заявителя)
С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлены.