АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N __________
По адресу/адресам: __________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена __________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):______________________________________________________
(заполняется при проведении выездной проверки)